lunes, 16 de febrero de 2015

HIP, HIP, HURRA !!!

Érase una vez un ensayo clínico que quería estudiar si el fármaco Risedronato disminuía la incidencia de fractura de cadera.

Se diseñaron dos grupos de tratamiento. El grupo 1 incluía a mujeres de 70 a 79 años con algunos factores de riesgo (se pueden consultar al final) y el grupo 2 incluía a mujeres mayores de 80 años que tenían unos factores de riesgo similares.

En cada uno de los grupos darían a un tercio de las mujeres Risedronato 2,5 mg, a otro tercio 5 mg y a otro tercio placebo. Analizarían durante tres años cuántas facturas de cadera se producirían en cada uno de los grupos.  

Si el fármaco funcionara era de esperar que las pacientes que tomaran Risedronato se fracturaran menos la cadera en los tres años que duraba el estudio que las que tomaban placebín.

Había una cosa que parecía curiosa, y era que Risedronato (Actonel) no existía en formulación de 2,5 mg, sino sólo en 5 mg. No parecía tener mucho sentido gastarse una pasta para hacer un estudio multicéntrico (183 centros) a lo largo y ancho del mundo para poner a prueba una dosis de un fármaco que no era la propuesta comercializada y que además era inferior en dosis. Pero bueno.

Resulta que cuando hacen esa comparación a tres no les salen los resultados que esperaban, y entonces dicen en el ensayo que la “incidencia de fracturas fue menor a la esperada” y que casi que mejor van a poner a comparar a todas las pacientes que toman Risedronato 2,5 y 5 mg juntas contra las que toman placebo.



Por tanto, ahora realizan una comparación de dos tercios contra un tercio, sin explicar si se va a aplicar alguna medida estadística correctora para evitar esta asimetría en los grupos.

Resulta que cuando se mira a ver qué pasa en el grupo 1, podemos observar que las mujeres que toman Risedronato (2,5 mg+ 5 mg: qué remedio!) se fracturan la cadera el 1,9 %, y las que toman placebín el 3,2%. La comparación es estadísticamente significativa (P=0.009). En el capítulo de la magnitud del efecto podemos hablar de una Reducción Absoluta del Riesgo del 1,3. El tratamiento disminuye en un 1,3 % la incidencia de fracturas en pacientes de 70 a 79 años. O para simplificar, si tienes de 70 a 79 años y tomas una pastilla al día durante 3 años tienes un 1,3% de riesgo menos de tener una fractura de cadera que una mujer que no la toma.  O que de cada 100 pacientes que toman el fármaco se evitan 1,3 fracturas de cadera. El número necesario de pacientes a tratar para evitar una fractura de cadera sería 1/0,013=77. Se necesitan tratar 77 pacientes para evitar una fractura de cadera.

En el grupo 2, la incidencia de fracturas en las pacientes de 80 años y más que toman Risedronato fue del 4,2% y de las que toman placebín del 5,1%. Las diferencias no son estadísticamente significativas (P=0.35).

(En la comparación global de los dos grupos Risedronato 2,8 y Placebo 3,9%, P=0.02, RAR 1,1%, NNT 90).

Es decir, que se diseña un ensayo clínico y los resultados no salen favorables al fármaco en ninguno de los casos. Se rediseña para desfacer el entuerto y en uno de los dos grupos sigue sin salir y en el otro sale, pero, digamos, por la mínima.

Este estudio ha sustentado y sustenta la evidencia con la que se indica Risedronato para la prevención de fractura de cadera.

Y además: es aleatorizado pero no se especifica el método de aleatorización, no se habla del cegamiento, se pierden aproximadamente un tercio de los pacientes y no se especifican las causas, de los seguidos un quinto aproximadamente no se adhieren al tratamiento y no se especifican las causas (la adherencia del total de pacientes en el estudio fue del 50%, un dato paupérrimo, en consonancia con el dato de otros estudios. Y eso que se sabían "vigiladas"!, no quiero pensar lo que debe pasar en la "vida real"), y se proporciona una información muy escasa sobre efectos secundarios no mostrándose la mayor parte de los datos en este apartado.

Y a cambio nosotros: no sólo tratamos las pacientes propuestas con esta débil o nula evidencia, sino que además:

-          tratamos a mujeres mucho más jóvenes que las del estudio cuando es sabido que la edad es uno de los factores que más poderosamente influye en la incidencia de fracturas en general y de cadera en particular.
-          tratamos a mujeres españolas cuya incidencia de fractura es mucho menor que la de los países donde se realizó el estudio (Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda, Europa).

¿Quién financió este desaguisado? ¿A que no lo adivinan?

Además de eso, los autores reconocen honorarios por investigación, charlas y consultoría de las compañías Procter and Gamble y Aventis Pharma.

El estudio se conoce popularmente como HIP (cadera, en inglés).

HIP HIP HURRA ¡!!!!!, pues.



Nota: El grupo número 1 incluía a

1.       Mujeres de 70 a 79 años (5445) con:
-       Tscore en fémur – 4 o menor ó
-       Tscore en fémur -3 o menor más un factor de riesgo que podía ser:
o   Dificultad para levantarse.
o   Dificultades en la marcha.
o   Caída previa que provocara algún daño relevante.
o   Un puntuación de 5 o menos en un test que evalúa la destreza psicomotora (Clifton Modified Gibson SpiralMaze test).
o   Tabaquismo en el momento actual o en los 5 años previos.
o   Antecedente familiar de fractura de cadera.
o   Antecedente personal de fractura de cadera.
o   Longitud de la cadera al eje axial de 11.1 cm o mayor.

El grupo número 2 incluía a:
2.       Mujeres de 80 años o mayores (3886) con:
o   Uno de los factores de riesgo explicitados anteriormente ó
o   Tscore femoral menor de – 4 ó
o   Tscore femoral menor de – 3 + longitud cadera-eje axial mayor de 11.1 cm.

El número total de mujeres que participaron en el estudio fue de 9331.

El estudio fue publicado en 2001 en el Niú England:

McClung M, Geusens P. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. New Engl J … [Internet]. 2001 [cited 2015 Feb 11];344(5):333–40. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200102013440503