martes, 9 de agosto de 2011

TRANSDUCCIONES: TUDOR HART DE GLYNCORRWG

Transductor: Dispositivo que transforma el efecto de una causa en otro tipo de señal.
Hoy comienzo en el blog con una nueva sección.
Se trata de TRANSDUCCIONES, un intento de acercar una selección de artículos médicos en inglés al que deseé leerlos en nuestra lengua (materna o paterna, a conveniencia).
Hoy comienzo con éste, que es muy muy bueno. No voy a poner nada de paja. Todo primeras marcas.
La traducción será, en ocasiones, algo libérrima. Pensé en inventarme parte de los textos y versionarnos libremente a mi antojo, a ver si alguien se daba cuenta. Pero luego me dije que hay gente que no es capaz de entender como lo que son estos ejercicios literarios (que se parecen mucho a los espirituales), porque con esto de la Medicina nos ponemos todos muy serios, como si a alguien le fuera la vida en ello.
Si tenéis alguna sugerencia de texto a transducir, en mi perfil está mi correo y podéis dejar un mensaje después de oír la señal.
Piiiip.

Título: Hart de Glyncorrwg.
Autor: Robert Moorhead
Publicación: Journal of the Royal Society of Medicine. Volume 97. March 2004.
Artículo original:
HART DE GLYNCORRWG
Nacido en 1927, Julian Tudor Hart  creció en una casa que sirvió entre otras cosas como un campo de refugiados transitorio para los combatientes antifascistas de Europa. Su madre, la Doctora Alison Macbeth, fue miembro del partido Laborista. Su padre, el Doctor Alexander Tudor Hart,  pertenecía al partido comunista y representaba a los mineros de la Federación del Sur de Gales, donde había revueltas con la sanidad como protagonista. Luego fue voluntario de un batallón de las Brigadas Internacionales luchando contra el ejército del General Franco en la Guerra Civil española.
A pesar de los esfuerzos de sus padres por disuadirle acerca de entrar en el mundo de la medicina, la ambición de Julián fue ser médico general en una comunidad minera del carbón; pero como estudiante en Cambridge y Londres pudo reconocer la triste reputación de la Medicina General y la poca satisfacción y frustración de este lado de la Medicina. Si los serios estudiantes fueron convertidos a este tipo de trabajo, las intocables características de la Medicina General fueron modificadas. Los nuevos reclutas de la Medicina, pensaba, deberían cultivar actitudes en contra de lo que impide el desarrollo de la Medicina Científica. Esto y sus siguientes opiniones fueron indudablemente influidas por sus convicciones marxistas.
Él difundió sus críticas a la profesión médica, defendiendo que la educación médica estaba “entrenando a la gente equivocada, en el momento equivocado, en las habilidades equivocadas y en el lugar equivocado.”
Hart se graduó en 1952 y después de un puesto en el hospital y de la experiencia como médico general en la ciudad llegó a involucrarse como epidemiólogo, primero con Richard Doll y luego con Archie Cochrane.
Al mismo tiempo, hacia el final de 1950 se tenía una idea, que se iba extendiendo, acerca de que cada práctica que realizara el médico general representaba un riesgo, y que un médico general necesitaba algo de la medicina tradicional curativa con los métodos y las técnicas epidemiológicas (trabajando también con personal no sanitario).
Al mismo tiempo, iban a acontecer cuatro grandes cambios. Primero, la bioética fue desarrollada por los pacientes y sus familias para compartir la responsabilidad del cuidado de la salud. Segundo, el movimiento de la Medicina de Familia fue desarrollo por la holística dimensión del cuidado de la salud, incluyendo los estilos de vida. Tercero, el movimiento de la medicina preventiva empezaba a desarrollar guías de práctica clínica. Y cuarto, la llegada de nuevos diuréticos y bloqueantes del sistema simpático estaban haciendo el tratamiento de la hipertensión más fácil y libre de efectos secundarios. En 1971 fue a Glyncorrwg, al sur de Gales, y  se estableció como médico investigador.
GLYNCORRWG
Glyncorrwg era una pequeña comunidad que vivía del carbón en Afan Valley. Cuatro años después de la llegada de Hart, casi todo el pueblo estaba incluido en los registros médicos, así como otros 200 pueblos en el valle. Llegó a tener registrados 1900 pacientes. Por aquel entonces  el pueblo tenía una gran vida social, cultural y comercial, con tres clubs de trabajadores, cuatro pubs, un iglesia y cinco capillas, facciones del partido laborista y comunista, un cricket, tres equipos de fútbol, dos de rugby, una tienda de apuestas, una cafetería, una peluquería, un vendedor de periódicos, un ferretero, dos vendedores de paños, tres tiendas de caramelos y cuatro tenderos. Sin embargo entre 1966 y 1986 Glyconrrwg vio cómo se colapsaba su industria básica, que junto con la competencia de los supermercados y los hipermercados, casi eliminaron las pequeñas tiendas y aceleraron el declive religioso, político y cultural. En 1986 la iglesia y las cuatro capillas sobrevivieron con la eliminación de las congregaciones, pero el pueblo seguía contando con un pub, un vendedor de periódicos y dos tenderos. La tasa de desempleo masculino se había incrementado y la población masculina en edad de trabajar había decrecido. Sin embargo, había poca delincuencia, las ETS eran prácticamente inexistentes y las únicas adicciones eran el alcohol y el tabaco, aunque estos productos eran consumidos ampliamente.
IDENTIFICANDO Y ATACANDO EL BINOMIO ENFERMEDAD-SALUD.
Una de las primeras acciones de Hart fue examinar las causas de muerte de su población, pero no desde la perspectiva poblacional a la manera de la salud pública, si no caso por caso. Desde esta perspectiva, con una búsqueda por causas de muerte evitables en pacientes, se podía hacer una seria autocrítica en cualquier equipo clínico. De las 500 muertes registradas entre 1964 y 1985, 233 fueron debidas a causas evitables, y de esas el 59% fueron atribuidas al paciente, el 20% al médico general, 4 % al hospital y 17% a otros.
Si nos fijamos en las enfermedades crónicas vemos que el 23 % de éstas eran de origen respiratorio (PEF a la mitad o menor de lo esperado), 18 % eran obesos (IMC > 30) y el 11 % eran hipertensos (TAS > 100 mmHg en < de 40 años y >105 mmHg en > 40 años).
Como otros pioneros como Will Pickles de Wensley-dale y William Budd de North Tawton, Hart postuló que su equipo necesitaba conocer bien a la población local y conservar un registro exacto de ella. Esto se puso de relieve cuando la vacuna de la rubeola comenzó a estar disponible en 1969. La política nacional fue la de inmunizar a niñas que iban a la escuela y que tenían una edad comprendida entre los 11 y los 13 años. Hart conoció así que la tasa de absentismo escolar era del 20 % cada día, así que escribió a la oficina médica de salud del distrito, pidiéndoles una lista de las chicas de Glyncorrwg que no habían sido vacunadas para ponerse en contacto con ellas. La respuesta fue: yo tengo una lista de las chicas que se vacunaron, pero, ¿cómo sé yo las que no lo hicieron? Hart vió que para las intervenciones no solicitadas por la demanda del paciente, porque eran poblacionales, lo que se necesitaba era una lista, pero no de acciones, sino de omisiones. Entre 1982 y 1986 el porcentaje de mujeres en Glyncorrwg que tenía una citología cervical en los últimos 5 años pasó del 20 % al 83 % y la explicación de Hart fue que “nosotros conocemos los nombres y direcciones de toda nuestra población, nosotros conocemos quiénes tienen útero y quién no y nosotros sabemos quiénes contestan por la puerta de atrás porque deben dinero al cobrador”.
También estudió el modo en que los pacientes consultaban. Aunque él no renegaba del modelo Osleriano mediante el cual era de los pacientes de los que partía el cuidado médico, él veía a los pacientes más como un conjunto de productores (en conjunción con el profesional) que como unos clientes o unos consumidores. Los productos de esta transacción eran las soluciones a los problemas de salud.
Su idea era que para cambiar los hábitos de la gente y hacer que coman más conscientemente, que usen su tiempo libre mejor y que acepten una vida tomando pastillas, los pacientes necesitan un incentivo más fuerte que una breve visita a la consulta y folletos para leer a la puerta. Los médicos, decía, deben aceptar a los pacientes como iguales e incluso  como parte dominante; sin esto no hay mejoras en salud. También decía que para que la medicina científica se aplique a toda la población debe ser democrática.
Como ejemplo, Hart cuenta los cuidados a uno de sus pacientes – un trabajador en la mina del carbón que con 36 años era hipertenso, hipercolesterolémico, obeso y gran bebedor -. El paciente fue diabético 19 años después.
“Para los profesionales de nuestro centro de salud el trabajo con este paciente fue un esfuerzo hercúleo a través de 310 consultas en aproximadamente 26 años. Para mí fueron 41 horas de trabajo con el paciente, inicialmente cara a cara y luego con más lejanía. Profesionalmente las mayores satisfacciones han sido los eventos que no han tenido lugar: no infartos cerebrales, no infartos de miocardio, no complicaciones de la diabetes, no insuficiencias renales con diálisis ni trasplante. Esta es la verdadera Atención Primaria”.
¿Quién era el verdadero responsable de mantener la salud de este paciente? Yo, él, y la gente que me ayudaba: el traumatólogo (tuvo una fractura en una pierna en la mina), nefrólogos, radiólogos, técnicos de laboratorio, enfermeras, etc ... y su esposa, hijos, hijas, compañeros de trabajo y compañeros de juerga. Todos nosotros no éramos siempre beneficiosos para él, y hasta a veces éramos contraproducentes, pero el estado actual de su salud era un producto social de trabajo bien hecho o mal hecho por mucha gente, pero generalmente empezaba en la consulta del médico de familia.
Este tipo de cuidados preventivos, pensaba Hart, podría ser en el futuro facilitados por un adecuado equipo de profesionales de Atención Primaria en los cuales el médico de familia fuera respaldado por unos coordinadores entrenados que contaran con registros clínicos informáticos.  Sin embargo, los médicos de familia no deberían estar obligados a realizar esta clase de trabajos.
Hoy, hay mucha evidencia que sustenta el enforque de Hart. Para aconsejar acerca de los estilos de vida la gente tiende a consultar al médico de familia antes que a otros expertos, y la continuidad en los cuidados en Atención Primaria son reconocidos como algo favorable. (En Glyncorrwg, Hart encontró su comité local de salud incapaz de comprender las necesidades de cuidados continuados para asegurar la adherencia a los programas preventivos, por lo que reclutó y entrenó a sus propios profesionales).
Aunque la gente de clase social más baja era a la que menos le gustaba adoptar medidas preventivas, las divergencias no se hacían evidentes en medicina general: las encuestas telefónicas indican que no hay diferencias en los consejos dados a diferentes grupos sociales. La política de trabajo con el paciente de Hart está basada en estudios del control de la diabetes. Ofrecer cuidados preventivos es más fácil si hay tiempo en la consulta; in Glyncorrwg el tiempo de consulta por paciente fue de 7 minutos en 1965, a 8 minutos en 1970 a 10 en 1987.
Aunque el principal interés investigador de Hart fue la hipertensión, él postuló que las actividades preventivas no debían ser aplicadas a este factor de riesgo solamente: otros como la cardiopatía y el infarto cerebral tenían que tenerse en cuenta y a adoptó técnicas de auditoría que él mismo diseñó, cada vez más complejas, para no dejar que el tiempo empleado en estas labores afectara a otras tareas. Antes que más cuidados médicos, decía, se requieren más tiempo y más recursos humanos.
En estos tiempos, en el Reino Unido, las consultas tienden a ser más cortas en áreas marginales y las estrategias para llegar a acuerdos con los distintos responsables del cuidado deberían incluir un incremento en el ratio de médicos generales por habitante, se deberían eliminar las penalizaciones a las consultas largas, fortalecer la promoción de la salud y contar servicios de medicina comunitaria.
RESULTADOS
Una de las innovaciones de Hart en Glyncorrwg fue la formación de un comité en un centro de salud con un pequeño servicio de salud pública. El comité hacía propuestas y movilizaba a la opinión pública para conseguir sus objetivos. Eso también hizo que la gente el pueblo se involucrara en asuntos como los puntos negros de accidentes de tráfico, la venta ilegal de alcohol, la venta de tabaco a los menores y el peligro de accidente de los niños que juegan en las cercanías de edificios industriales abandonados.
El comité fue elegido en una encuentro abierto a todos en 1975, en el cual estaba garantizada la participación  de algunos grupos que Hart pensaba que debían estar representados: madres de niños pequeños, un profesor de la escuela, un agente sanitario, un pensionista, un trabajador por turnos… El comité se reunía una vez al mes, discutía y tomaba decisiones acerca de algunos asuntos como la frecuencia de las visitas del médico general a la residencia de ancianos, la provisión de alojamiento y comidas para las madres acompañantes de sus hijos en el hospital, la recogida de opiniones de los pacientes de la práctica médica y de los efectos en los pacientes de la prescripción, entrenar en RCP, pedir una piscina en el pueblo (que fracasó), dotar de seguridad a los ciclistas y los corredores que circulan por la carretera principal, iniciativas en contra del cierre de la estación de ambulancias locales (el cual se evitó); listas de espera en el hospital, y continuar el proceso de explicar y discutir cómo el Sistema Nacional de Salud en el Reino Unido se supone que funciona, cómo funciona realmente y cómo debería hacerlo en el futuro.
Como la industria pesada se hundió, en los primeros 10 años de mortalidad registrada se observó un descenso en la mortalidad masculina fuera de casa, una caída en el tabaquismo en hombres relacionado con la mortalidad, del 43 % al 30% y un incremento en mujeres en la misma variable, del 10% al 26%.
El ratio de mortalidad del pueblo de 1981-1986 ajustado por edad fue más bajo que en el pueblo de al lado, el cual no tuvo un programa de desarrollo de casos clínicos. En 116 pacientes hipertensos registrados en 1987, la presión arterial cayó de 186/110 mmHg  (antes del tratamiento) a 146/84 mmHg (con el tratamiento) y después de 25 años de registro de datos clínicos la proporción de fumadores bajó del 56% al 20%, aunque no hubo cambios en el IMC o en el colesterol total.
Watt comentó que, aunque no se trata de un riguroso estudio científico, Hart es todavía la única evidencia que tenemos acerca delos efectos a largo plazo de un sistema de atención, entregando a la medicina basada en la evidencia cuidadosamente los objetivos de los pacientes de alto riesgo, mediante el cual los médicos trabajando estrechamente con las enfermeras y personal administrativo usa registros de alta calidad y revisa las medidas que debieran ser puesta en marcha y las que no.
LEY DE CUIDADOS INVERSOS
Fue mientras trabajaba en Glyncorrwg cuando Hart enunció su famosa ley de cuidados inversos. “La disponibilidad de los cuidados médicos de calidad son inversamente proporcionales de la necesidad de la población a la que sirven”. Esta ley, argumentaba, “alcanza su plenitud donde los cuidados médicos están más expuestos a las leyes del mercado y se tiende a cumplir menos donde esta exposición es menor. La distribución mercantil de los cuidados médicos es una forma de distribución primitiva y anticuada, y cualquier retroceso hacia su posición aumentaría la maldistribución de los recursos”.
Observando la vigencia de la ley después de tres décadas, Hart identificó algunas de las razones por las que ha sido difícil corregir estas desigualdades. Uno es que la ausencia de mercado cambiará las inversiones de las compañías desde dónde es más rentable invertir a  donde hay más necesidad. Otra es el “nihilismo terapéutico” acerca del poder de la medicina clínica de mejorar la salud de la población. Acerca de estos puntos Watts añadió que en el Servicio Nacional de Salud Británico, el mayor obstáculo para progresar es la ausencia de datos que cuantifiquen el exceso de gasto de las intervenciones clínicas efectivas en áreas pobres. Hasta que esa información no sea disponible, dice, las regiones más pobres continuarán perdiendo en el reparto de los recursos.
Las necesidades y los cuidados pueden ser al mismo tiempo difíciles de cuantificar, pero la vigencia de la ley de cuidados inversos es demostrada por los registros de los gastos en salud, por el acceso a los servicios, duración de las consultas en Medicina General, cuidado dental de los niños y cuidados longitudinales en hipertensos.
Echando la vista atrás, Hart hace autocrítica por haber comenzado en Glyncorrwg como un padre autoritario. Solamente a través de esa ceguera y de explorar falsas vías pudo recuperar el valor de la cooperación con sus pacientes. Esta experiencia también arrojó luz sobre las conclusiones que pudo extraer en clave política acerca de los cuidados de la salud. El Gobierno de entonces interpretó su experiencia en Glyncorrwg como un modelo de buena organización sanitaria y él llegó a ser considerado como un “industrial” – una etiqueta que le ponen aún los contrarios a la industrialización. Pero los industrializadores, dice, tienden a estar de acuerdo con su visión de organización, renegando de todo lo demás como una “completa locura”. (Comunicación personal). El Sistema Nacional de Salud Británico, según él, es un sistema de producción que justamente porque produce valores medibles no necesita (y no debería) intentar producir productos de mercado. Él teme que el producto sea medido en términos de procedimiento más que bondad o de resultados coste-beneficio. El caballo de batalla de la Atención Primaria es el tiempo – sobre todo si los doctores bucean en necesidades de sus pacientes, crean nuevos entendimientos o les involucran -. Ir al médico no es como comerse un helado.
CONCLUSIÓN
En el análisis de Tudor Hart, la ley de cuidados inversos es una manifestación de la deshumanización de los mercados financieros.  Esta situación pudiera revertirse y en medicina esta respuesta pudiera venir del reclutamiento de más estudiantes socialmente maduros. Hart ejemplificó esta manera de ser el médico de familia personal que conocía a cada uno de sus pacientes bien, les veía en el contexto de su familia y de la comunidad y trabajaba con ellos a lo largo de muchos años para revertir los riesgos y prevenir complicaciones.
La ecología humana ha sido definida como el estudio de la interacción de los humanos con ellos mismos, con el resto de organismos vivos y con la naturaleza. Igual que hay enfermedades transmitidas por el agua que por el aire hay enfermedades transmitidas por la cultura. El trabajo de Hart en Glyncorrwg nos sirvió para enfocar esas enfermedades y sus complicaciones y nos permitió abordar las injusticias en salud.
Agracedimientos
Le estoy muy agradecido a Julian Tudor Hart, en la actualidad Profesor Externo del Welsh Institute for Health y Social Care, Universidad de Glamoran, por comentar el borrador de este artículo.

1 comentario:

ninive dijo...

Estimado colega, no se si conoces la historia de el celebre patologo Rudolf Virchow. No me refiero a su historia como médic sino como activista social , cuya participación en su país causó grandes cambios y llegó a tener influencia a través de sus ideas en alumnos suyos que tiempo después , lograron culminar en otro patologo maravilloso llamado Salvador Allende.....muchos kilometros despues.